“惠唐保”理赔须知

一、 理赔流程

（一）事后医疗费用线上理赔申请流程

1、适用范围

医保范围内住院及门诊慢（特）病医疗费用保险金/医保范围外特定住院自费医疗费用保险金/特定高额药品费用保险金（55种）/特定罕见病药品费用保险金（3种）/ CAR-T治疗特定药品费用保险金（2种）

2、理赔流程

关注“惠唐保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞事后医疗费用保障申请，根据提示上传影像理赔材料。

3、理赔申请材料

1）医保范围内住院及门诊慢（特）病医疗费用保险金/医保范围外特定住院自费医疗费用保险金

• 经唐山市医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据原件；

• 未实时唐山市医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件；

• 门诊慢（特）病病历、出院记录或出院小结 、费用明细清单；

• 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

• 被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

• 受益人身份证、银行卡复印件

2）特定高额药品费用保险金（55种）/特定罕见病药品费用保险金（3种）/ CAR-T治疗特定药品费用保险金（2种）

• 被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

• 购药票据原件

• 门诊病例/住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等相关能证明病情的相关材料）

• 病理诊断报告

• 药品处方

• 免疫组化/基因检测报告

• 受益人身份证、银行卡复印件

（二）直付理赔流程（仅适用特定高额药品费用保险金（55种）/特定罕见病药品费用保险金（3种）/ CAR-T治疗特定药品费用保险金（2种））

1、线上申请特药直付流程

关注“惠唐保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞药品费用保险金直付费用保障，上传影像理赔材料。

2、购药直付流程

被保险人线上申请药品直付，对特定高额药品费用保险金（55种）/特定罕见病药品费用保险金（3种）/ CAR-T治疗特定药品费用保险金（2种）涉及自费药品用药合理性审核通过之后，由“惠唐保”服务专员电话联系被保险人选择领药方式（或服务方式）。

（1）到店自取：如被保险人选择自行前往建议药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“惠唐保”建议药店进行领取。

（2）送药上门：如被保险人选择送药上门服务（含送至指定医院进行后续治疗），共保体服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

（3）特定高额药品费用保险金（海外目录）服务方式：特定高额药品费用保险金（海外目录）用药合理性申请审核通过后，被保险人需前往海南指定医院（详见产品说明书）经专科医生现场诊断（挂号就诊），并在海南指定医院内购买、使用药品。

3、理赔申请材料

（1）被保险人身份证件

（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（3）病理诊断报告

（4）药品处方

（5）免疫组化/基因检测报告

（三）各项责任理赔申请材料重要提示

1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

2、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

4、保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件 

二、既往症人群

既往症人群：指投保日期前三年内罹患并诊断以下疾病的人群：

（1） 尿毒症；

（2） 部分器官移植术后（肾移植术后、心脏移植术后、肝脏移植术后、肺移植术后）；

（3） 恶性肿瘤、白血病、慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤；

（4） 罕见病（血友病、动脉型肺动脉高压、戈谢病、庞贝氏病、低磷性佝偻病、血管性水肿、黏多糖贮积症II型（MPSII, 亨特综合征））；

（5）进行性纤维化性间质性肺疾病；

（6）糖尿病合并高血压

（7）脑血管病后遗症

（8）冠心病类疾病（含各种类型心肌梗塞（梗死）、心绞痛、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉栓塞、心肌缺血等冠状动脉缺血性疾病）

三、注意事项

（一）理赔时效

保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确。属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的（需调查取证等情况），保险公司将在30日内（需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定

（二）医疗机构范围

*具体药房和药品清单详见产品说明书

（三）专科医生

指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

1、 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

2、 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

3、 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

4、 相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

（四）药店购药理赔申请

1、在产品说明书中约定的特约药店购买特定高额药品费用保险金（55种）/特定罕见病药品费用保险金（3种）/ CAR-T治疗特定药品费用保险金（2种）涉及自费药品，可享受药品直付和送药上门服务。

2、在非特约药房购买特定高额药品费用保险金（55种）/特定罕见病药品费用保险金（3种）/ CAR-T治疗特定药品费用保险金（2种）涉及自费药品，通过“事后医疗费用线上理赔申请流程”相关流程进行申请。

（五）慈善援助用药相关约定

被保险人使用“惠唐保”特定高额药品费用保险金（55种）/特定罕见病药品费用保险金（3种）/ CAR-T治疗特定药品费用保险金（2种）涉及自费药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用；被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“惠唐保”上述自费药品费用保障部分。

★温馨提示：微信搜索公众号【天南地北迁安人】，关注后在对话框回复【惠唐保】或【2023年惠唐保】可获唐山惠唐保投保入口，参保费用、承保公司、保障内容、理赔、相关问答等信息。