免责条款

责任免除

一、关于享受医保范围内住院及门诊慢（特）病医疗费用、医保范围外特定住院自费医疗费用保险责任的约定：

1、被保险人享受唐山市医保待遇，但未经过唐山市基本医保结算的，本产品不承担相应的保险责任。

2、被保险人首次参加唐山市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断唐山市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在唐山市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不予报销。

二、下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

2、工伤（职业病）发生的医疗费用；

3、应当由第三人负担的医疗费用；

4、在境外（含港、澳、台）就医的医疗费用；

5、法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任；

6、被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，同时包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。）；

7、以不列入《基本医疗保险医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院期间发生的医疗费用；

8、因美容、整形等非基本医疗需要发生的医疗费用；

9、医保范围外特定住院自费医疗费用保险金责任免除

（1）不在河北省药械采购平台内属于集中采购范围的药品和医用耗材；省外就医发生的医用材料价格超过河北省药械采购平台集中采购的同类医用耗材的价格部分；

（2）《基本医疗保险医疗服务目录》中“限生育”或“限工伤”的药品及材料；

（3）住院期间外配（外购）的药品及材料费用（除已计入住院发票的）；

（4）特定药品费、手术材料费和检查检验费以外的费用（包括但不限于护理费、床位费、取暖费、一般诊疗费、挂号费及其他费）

（5）未经国家药监部门审批通过的药品；不在国家药监部门批准的药品说明书适应范围内的用药；

（6）非成方中药，膏方；

（7）功能性辅助（助力器、矫形器、助听器、视力矫正器、义肢、义眼等）材料；

（8）主要起营养滋补作用的中草药类；

（9）可以入药的动物及动物脏器；

（10）以美容、减肥为保健功能的药品。

10、特定高额自费药品费用责任免除情形

（1）药品处方的开具与本产品《特定药品目录》的范围不符；

（2）未在本产品约定的医院或药店购买的药品；

（3）每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用；

（4）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征；

（5）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）；

（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

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